[서식1] 기술코칭 지원신청서

2024년 국가기술거래플랫폼서비스

기술코칭 지원신청서

신청기업 정보
일반 현황	기업명					사업자등록번호
						법인등록번호
	홈페이지					주요생산품목(업종)
사업장 소재지 (주소)	본사						대표번호
	공장						대표번호
	연구소						대표번호
대 표 자 명				휴 대 폰
담당자	성명			부서 / 직위
	휴대전화			직통전화
	이메일			팩스번호
매출액	2022년		천원	종업원 수	2023년		명
	2023년		천원		2024년		명 (신청서 제출일 기준)
지식재산권 보유 (특허,실용신안, 상표,디자인권)			현재, 출원 건	기업부설연구소 (또는 연구개발전담부서)			□ 유 (한국산업기술진흥협회 인정번호 제 호) □ 무
			현재, 등록 건
희망코칭인력/기관				희망코칭인력 소속/직책 희망코칭기관 사업자등록번호			/
※희망 코칭인력은 경기TP 인력은 심사과정 중 변동될 수 있음
수요기술 내용		□ 수요기술명 :
		□ 수요기술 내용 -
		□ 기술성능 -
		□ 기대효과 -

상기와 같이 기술코칭을 신청합니다.

대표자 :                          (인)

2024 년       월       일

(재)경기테크노파크원장 귀하

2024년 국가기술거래플랫폼서비스

기술코칭 지원신청서

□ 사업의 필요성

□ 사업 목적

□ 기대효과

- 지원사항 활용계획

- 지원사항 기대효과

[서식2] 개인정보 활용 동의서

개인정보 활용 동의서

본 「개인정보 활용 동의서」는 “2024년 국가기술거래플랫폼서비스”과 관련하여 발생하는 개인 및 기업정보의 수집 및 활용에 한함.

1. 수집･이용목적

① (재)경기테크노파크 주관 및 참여 전 과제에 대한, 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 사업참여기업 및 관계자의 사용 및 지원과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 경기도 및 산하기관 지원사업의 참여제한 등 사후관리

⑤ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집․조회 및 활용

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 이름, 주민등록번호, 연락처, 직장주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 실적, 연구논문 발표실적, 지원사업 수행실적, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 사업 참여(신청 및 지원)기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

- 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

3. 본인은 경기도 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 (참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 “2024년 국가기술거래플랫폼서비스” 관련 사업의 참여에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

6. 또한, 본인은 위 사항들과 관련하여 사업수행과정에서 발생하게 되는 개인정보의 제공과 활용에 동의함을 확약합니다.

2024년     월      일

참여자 명 :                      (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[서식3] 중복지원 금지사항 확약서

중복지원 금지사항 확약서

2024년 국가기술거래플랫폼서비스사업을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 다른 정부/지자체/기관 지원사업에 유사한 과제(내용)으로 중복적인 지원을 받지 않았으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조, 응낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

서명일 : 2024.     .    .

대표자 :                (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[서식4] 기술이전 의향서 (*기술이전을 이미 완료한 경우, 기술이전 계약서로 대체)

2024년 국가기술거래플랫폼서비스

기술이전 의향서

기술이전 계약서가 있을 시 제출하지 않아도 됩니다.(제출 시 삭제하여 제출할 것)

1. 2024년 국가기술거래플랫폼서비스사업에 신청함에 있어서 신청인에게 기술이전활동을 적극적으로 수행할 것을 확인합니다. 2. 아울러 아래의 특허가 원활하고 신속하게 이전하는데 지속적인 진행을 할 것을 확인합니다.
기술보유기관
기술 유형	□ 특허 / □ 노하우 / □ 특허 및 노하우 / □ 기타 (유형 : )
기 술 명
기술(특허) 등록번호
이전 형태	□ 기술매매 / □ 전략적제휴 / □ M&A / □ 기술자문 방식 / □ 라이센스 (형태 : 통상실시권, 전용실시권 등)
기술이전계약 예상일	24 년 월
기업명 : (인) 기술보유기관 : (인) 2024 년 월 일 재단법인 경기테크노파크 원장 귀하